昨天（15日），國家醫保局印發《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》，進一步提升醫保支付規範化水平。目前按病種付費已覆蓋全部醫保統籌地區。為什麼要推行醫療保障按病種付費？對患者來說會有哪些變化？

按病種付費

醫療保障推行支付方式改革

一直以來，我國傳統的醫保支付方式是按項目付費，藥品、耗材、服務項目，用了多少結算多少，這種醫保支付方式容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫療行為。

為了規範醫療行為，自2019年起，國家醫保局持續推行“按病種付費”支付方式改革，即通過曆史數據精準測算，根據患者的病情分組，對同組患者，確定相似的費用標準，由醫保部門“打包”支付給醫療機構。醫療機構和醫務人員從“多開項目獲得收益”，轉變為“控製成本也能獲得收入”。目前“按病種付費”已覆蓋全部醫保統籌地區。

國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇：改革後，醫療機構診療行為更加規範，時間和費用消耗指數下降，平均住院日有所縮短。同時，對一些適宜在一二級醫療機構開展診療的病種，實行了不同級別機構的“同病同付”。

近年來，我國持續推進醫保支付方式改革，對疾病分組進行動態調整，優化了醫保付費技術標準。

對於住院時間長、資源消耗多、使用新藥新技術等不適合按病種支付的病例，醫療機構可以申請特例單議，醫保部門經過審核後，可以按照項目付費或調整支付標準，確保這些患者能夠得到合理充分的治療。

按病種付費

如何保證患者得到充分治療？

據國家醫保局統計，截至2024年底，全國“按病種付費”出院人次占比超過90%。“按病種付費”會限製患者住院天數嗎？醫保部門會刻意壓低支付標準嗎？

醫保支付方式改革中，對相關疾病的支付標準是以曆史費用數據為基礎、運用大數據方法科學測算得出的平均值，並隨著社會經濟發展、物價水平變動等適時提高。

國家醫保局表示從未出台“單次住院不超過15天”之類的限製性規定，對少數醫療機構將醫保支付標準的“均值”變“限額”、以“醫保額度到了”的理由強行要求患者出院、轉院或自費住院的情況，國家醫保局將予以嚴肅處理。

醫保支付方式指的是醫保與醫院之間的結算方式，改革不影響患者出院結算體驗，患者出院實行按比例報銷，患者因為少做了不必要的醫療服務項目，按比例報銷後個人負擔部分可能會減少。